Аннотация:

В настоящее время несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении ЖКБ, проблема остается актуальной. Причина обусловлена неуклонным ростом заболевания, имеющая тенденцию к увеличению числа больных трудоспособного возраста, что говорит о социальной значимости проблемы. Несмотря на отработанный алгоритм лечения, широкое внедрение лапароскопической холецистэктомии, хирургическое лечение не всегда избавляет больного от страданий. Под термином постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) принято считать сохранившуюся или вновь возникшую дисфункцию сфинктера Одди (ДСО). ДСО-нарушение сократительной функции сфинктера Одди, препятствующее нормальному оттоку желчи и панкреатического сока в 12 и. к. Эти нарушения носят органический (стеноз, стриктура и др.) или функциональный характер.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с ПХЭС.

Материал и методы исследования: нами был поведен анализ 125 больных с ПХЭС.

Для выявления причин абдоминальных болей больные были разделены на 3 группы. В первую (19 чел.) вошли пациенты с органической патологией. У 16 из них был диагностирован резидуальный или рецидивный холедохолитиаз, в 3 случаях – рубцовый стеноз дистального отдела холедоха (по данным РХПГ).

Во-вторую группу вошли больные (83чел.) с функциональными нарушениями.

Третью группу составили пациенты с обострением заболеваний органов гепатобилиарной системы (n=23).

Для определения характера функциональных расстройств сфинктера Одди 70 пациентам была выполнена эндоскопическая водно-перфузионная манометрия.

Дуоденоскопию проводили по стандартной методике. Эндоскопическая манометрия выполнялась на аппарате Гастроскан Д НПК «Исток-Система» с трехканальным водно­ перфузионным катетером. Последний вводили в холедох, где измеряли давление, затем его медленно извлекали на 2,0 мм и производили регистрацию давления сфинктера, а затем и 12 п.к.

Результаты исследования. Больные с органической патологией жаловались на интенсивную, продолжающуюся боль, в то время как у пациентов с функциональными нарушениями БДС боль носила тупой, кратковременный характер, без четкой локализации.

У больных с неорганической патологией (по данным УЗИ), повышенными биохимическими показателями (АлАТ, АсАТ, ЩФ), гипербилирубинемией или холедохоэктазий, высокой амплитудой и базальным давлением сфинктера Одди с целью дифференциальной диагностики папиллоспазма выполнялась фармакологическая проба с нитроглицерином (0.0005г, 2-Змл. 1%). Проба считалась положительной, если констатировалось снижение амплитуды фазовых волн в ответ на введение препарата.

При папиллостенозе снижение амплитуды фазовых волн в ответ на введение нитроглицерина не наблюдалось.

Все пациенты предъявляли жалобы на болевой синдром. У 10 из них, болевой синдром сочетался с повышенными биохимическими показателями (АлАТ, АсАТ, ЩФ, общий билирубин), у 10- с расширением холедоха; у 9- с повышением биохимических анализов и холедохоэктазией. А у 41 пациента констатировали лишь болевой синдром.

Все больные были подразделены на 2-е группы по 35 больных. В первую группу вошли пациенты с подачей воды со скоростью 0,15 - 0,2 мл./мин. Во-вторую с подачей воды со скоростью 0,25-0,3 мл/мин. В обеих группах были подобраны больные со схожими жалобами, биохимическими и эндоскопическими данными, т.е репрезентативными (Р<0,05).

На 1-3 сутки после эндоскопической манометрии у больных исследовалась амилаза крови, и проводилось УЗИ поджелудочной железы. В первой группе осложнений не наблюдалось. Во-второй, где скорость подачи воды была 0,25-0,3 мл/мин. у 20 чел. констатировалась гиперамилазурия без клинических и УЗ проявлений панкреатита, и в 2х случаях развился острый панкреатит.

Больным с функциональными нарушениями проводилась консервативная терапия.

Помимо стандартной терапии, с целью ликвидации спазма сфинктерного аппарата БДС больные принимали гиосцина бутилбромид по 10мг х 3 р/д.

Больные с гипомоторной дискинезией принимали прокинетики (мотилиум 10мг х З р/д.).

Пациенты с обострением заболеваний гепатобилиарной зоны получали терапию, в зависимости от выявленной патологии верхнего отдела ЖКТ.

Выводы. Эндоскопическая водно-перфузионная манометрия позволяет выявить причину ПХЭС, характер функциональных нарушений и своевременно начать комплексную, соответствующую изменениям терапию, что приводит к улучшению качества жизни больных, уменьшает болевой и диспептические синдромы.

Аннотация:

Возникающий на почве несостоятельности толстокишечного анастомоза послеоперационный перитонит является тяжелым осложнением, который в 50% случаев заканчивается летальным исходом. Основными причинами, способствующими развитию столь тяжелого осложнения, являются: погрешности в хирургической технике, нарушение микроциркуляции (МЦ) в сшиваемых тканях, послеоперационный парез кишечника, качество шовного материала и т.д.

Цель исследования: изучение однорядного атравматического шва в хирургии толстой кишки.

Материал и методы: нами проведено комплексное исследование по сравнительной оценке толстокишечного анастомоза. Опыты проведены на 12 беспородных собаках массой тела 8,4 ±1,8кг. Формировали однорядный (шов Пирогова), конце - концевой толстокишечный анастомоз. В качестве шовного материала использовали викрил, на атравматической игле, нерассасывающиеся металлические нити (тантал, нихром).

Сравнительный анализ сформированных анастомозов проведен путем их макроскопической оценки, исследования на физиологическую герметичность, биомикроскопию.

Результаты исследования: при макроскопической оценке выявлено, что однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов не вызывает деформацию соустья, обеспечивает минимальную травматизацию сшиваемых тканей и их хорошее сопоставление. При использовании в качестве шовного материала металлических нитей, острая воспалительная реакция (локальный некроз слизистой и др.) была более выраженной и держалась до 14 суток послеоперационного периода. Металлические швы часто отторгались в просвет кишки и способствовали формированию грубого рубца. Соустье сформированное викрилом протекало с менее выраженной посттравматической воспалительной реакцией (до 7 суток).

Физическую герметичность однорядного шва определяли методом пневмопрессии.

Установлено, что независимо от шовного материала, однорядный шов обеспечивал физическую герметичность толстокишечного анастомоза. Механическая прочность соустья, сформированная викрилом, достигала максимальных значений (264±9,3 мм рт.ст.) к 30 суткам и была достоверно выше (Р <0,005), чем в анастомозах, сформированных металлическими нитями.

Локальную прижизненную МЦ изучали методом биомикроскопии. При формировании анастомоза викрилом в первые послеоперационные сутки констатировали умеренное нарушение МЦ (15,2 ±1,8 балла) в зоне шовной полосы. Происходила деформация микрососудов обменного звена, снижение скорости кровотока и внутрисосудистой агрегации форменных элементов, уменьшение количества функционирующих капилляров и венул, увеличение функционирующих шунтов. К 3-5 суткам наступала нормализация МЦ нарушений.

В зоне анастомоза, сформированного металлическими нитями, нарушения МЦ носили более выраженный характер (нихром 26,5±1,6 балла; тантал 25,3±1,6 балла). На первые сутки расстройства МЦ характеризовались деформацией и нарушением целостности всех микрососудов, снижением скорости кровотока, уменьшением функционирующих капиляров и венул, увеличением количества артериоло - венулярных шунтов и т.д.

На 3-5 сутки МЦ нарушения оставались еще существенными (9,5±1,2 и 10,7±1,5 балла).

Нормализация МЦ наступала лишь к 7 суткам (3,2±1,9 и 4,3±0,9 балла).

Выводы: Однорядный серозно-мышечный-подслизистый шов викрилом в хирургии толстой кишки позволяет добиться оптимальных репаративных процессов в тканях анастомоза и способствует снижению развития несостоятельности соустья.